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Comprendre l’intérêt de l’ALD

Le statut Affection Longe Durée (ALD) concerne vos droits pour l’assurance maladie et vous permet d’obtenir un remboursement à 100% du tarif conventionné de la sécurité sociale des soins liés à la PR (les soins étant listés de façon personnalisée) et de bénéficier de délai de versements des indemnités journalières plus longs et d’autres avantages spécifiques.

C’est la gravité et la forme évolutive ou invalidante de votre PR qui déterminent sa reconnaissance et son taux de prise en charge (exonérante ou non). Une liste répertorie les 29 pathologies (je croyais qu’il y en avait 30 ??) ouvrant droit à l’ALD exonérante. La « PR évolutive » en fait partie.

L’A.L.D. exonérante

Elle nécessite un traitement prolongé et particulièrement coûteux. La PR évolutive grave est une A.L.D. exonérante (en pratique, c’est la forme octroyée pour les PR).

Elle permet :

  • Une prise en charge des soins liés à votre polyarthrite rhumatoïde à 100 % du tarif conventionné de la sécurité sociale. Attention, les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge et leurs remboursements éventuels dépendront de votre contrat de complémentaire santé si vous en avez un.
  • Depuis le 01/01/2017, l’ALD permet une dispense d’avance de frais (hors dépassements d’honoraires).
  • Une indemnisation prolongée des arrêts de travail pour maladie (à condition de répondre aux conditions de l’Assurance Maladie pour ouvrir des droits aux Indemnités journalières). L’ALD permet d’être indemnisé pendant 3 ans de date à date, au lieu de 360 jours glissants sur une période de 3 ans.
  • Le délai de carence de 3 jours ne s’applique qu’au premier arrêt de travail prescrit en rapport à une ALD. Les suivants seront indemnisés dès le premier jour d’arrêt.
  • La possibilité de vous absenter de votre travail pour recevoir vos soins (ex : kinésithérapie, soins infirmiers ..). Ce temps d’absence n’est pas rémunéré par votre employeur ni indemnisé par la sécurité sociale s’il ne fait pas l’objet d’un arrêt de travail.

A savoir :

Si un arrêt de travail ne peut être prescrit vous pouvez négocier avec votre employeur afin de récupérer vos heures, aménager vos horaires surtout si ce sont des soins répétés. Vous pouvez aussi poser des jours de RTT ou de congés.

La reconnaissance du statut d’ALD est demandée par votre médecin traitant, qui transmet au médecin conseil de votre Assurance Maladie. C’est également votre médecin traitant qui établit le protocole de soins, véritable outil de coordination des soins et traitements entre tous les soignants qui gravitent autour de vous.

Ce statut est attribué par l’Assurance Maladie pour une période donnée.

Soyez vigilant, le renouvellement de la demande est à faire au moins 3 mois avant la fin de vos droits.

L’A.L.D. non exonérante

Elle exige un arrêt de travail ou des soins, sur une durée supérieure à 6 mois. Les soins vous sont remboursés aux taux habituels. Cette forme d’ALD ouvre « seulement » droit à l’indemnisation prolongée des arrêts de travail pour maladie (c’est-à-dire 3 ans de date à date, au lieu de 360 jours glissants sur une période de 3 ans), et non à la prise en charge à 100%.

À savoir, ne peuvent être pris en charge :

  • Les dépassements d’honoraires ;
  • La participation de 1 €, déduite des remboursements depuis le 1er janvier 2005 ;
  • Les franchises instaurées depuis le 1er janvier 2008 sur le transport sanitaire (2€), les soins paramédicaux (0,50 € par acte) et les médicaments (0,50 € par boîte ou unité de conditionnement) ;
  • Le forfait journalier hospitalier ;
  • Les actes et prestations non remboursés ;
  • Les pénalités en cas de soins hors parcours de soins
  • La différence entre le prix pratiqué par le fournisseur de matériel médical et le tarif remboursé par l’Assurance Maladie.