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Comprendre l’intérêt de l’ALD

Le statut Affection Longe Durée (ALD) concerne vos droits pour l’assurance maladie et vous permet d’obtenir un remboursement à 100% du tarif conventionné de la sécurité sociale des soins liés à la PR (les soins étant listés de façon personnalisée) et de bénéficier de délai de versements des indemnités journalières plus longs et d’autres avantages spécifiques.

C’est la gravité et la forme évolutive ou invalidante de votre PR qui déterminent sa reconnaissance et son taux de prise en charge (exonérante ou non). Une liste répertorie les 29 pathologies ouvrant droit à l’ALD exonérante. La « PR évolutive » en fait partie.

La reconnaissance du statut d’ALD est à demander par votre médecin traitant, qui transmet au médecin conseil de votre Assurance Maladie. C’est également votre médecin traitant qui établit le protocole de soins, véritable outil de coordination des soins et traitements entre tous les soignants qui gravitent autour de vous.

Ce statut est attribué par l’Assurance Maladie pour une période donnée.

Soyez vigilant, le renouvellement de la demande est à faire au moins 3 mois avant la fin de vos droits.

 

Une A.L.D. exonérante

Elle nécessite un traitement prolongé et particulièrement coûteux. La PR évolutive grave est une A.L.D. exonérante (en pratique, c’est la forme octroyée pour les PR).

Elle permet :

  • Une prise en charge des soins liés à votre polyarthrite à 100 % du tarif conventionné de la sécurité sociale. Attention, les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge et leurs remboursements éventuels dépendront de votre contrat de complémentaire santé si vous en avez un.
  • Depuis le 01/01/2017, l’ALD permet une dispense d’avance de frais (hors dépassements d’honoraires).
  • Une indemnisation prolongée des arrêts de travail pour maladie (à condition de répondre aux conditions de l’Assurance Maladie pour ouvrir des droits aux Indemnités journalières). L’ALD permet d’être indemnisé pendant 3 ans de date à date, au lieu de 360 jours glissants sur une période de 3 ans.

Pour les salariés le délai de carence de 3 jours est appliqué seulement pour le 1er arrêt au cours de cette période de 3 ans.

  • La possibilité de vous absenter de votre travail pour recevoir vos soins (ex : kinésithérapie, soins infirmiers..). Ce temps d’absence n’est pas rémunéré par votre employeur ni indemnisé par la sécurité sociale s’il ne fait pas l’objet d’un arrêt de travail.

A savoir :

Si un arrêt de travail ne peut être prescrit vous pouvez négocier avec votre employeur afin de récupérer vos heures, aménager vos horaires surtout si ce sont des soins répétés. Vous pouvez aussi poser des jours de RTT ou de congés.

 

Conditions pour ouvrir des droits aux Indemnités journalières en tant que demandeur d’emploi :

Vous pouvez percevoir des indemnités journalières si vous êtes sans emploi et sous réserve de remplir l’une des conditions suivantes : vous percevez une allocation de l’assurance chômage ; vous avez été indemnisé par l’assurance chômage au cours des douze derniers mois ; vous n’avez pas le droit à une indemnisation de l’assurance chômage mais vous avez cessé votre activité salariée depuis moins de douze mois.

C’est votre activité salariée antérieure qui détermine l’attribution et le calcul de vos indemnités journalières. Le calcul s’effectue sur vos derniers mois travaillés et non sur votre allocation chômage. De même, si vous avez cessé votre activité, sans bénéficier d’allocations chômage depuis, vos droits seront étudiés sur la base de vos derniers salaires dans la limite d’une année. Vous devez adresser votre arrêt de travail dans les 48h à votre organisme de sécurité sociale et informer Pôle Emploi de la modification de votre situation dans les 72h à compter de l’arrêt.  Vous êtes soumis, comme les salariés, à 3 jours de carence s’il s’agit de votre premier arrêt de travail lié à cet ALD, ce délai de carence ne s’applique plus à compter du second arrêt pour la même ALD.

Vous devez transmettre à votre caisse d’Assurance Maladie :

  • votre certificat de travail et vos bulletins de salaire pour les 3 ou 12 mois antérieurs à la date d’interruption de travail ;
  • si vous êtes en cours d’indemnisation par Pôle emploi ou si vous avez été indemnisé par l’assurance chômage depuis moins de 12 mois et que votre caisse d’Assurance Maladie n’en est pas déjà informée, l’avis d’admission à l’allocation chômage et la dernière attestation de versement de cette allocation.

À savoir : lorsque vous percevez des indemnités journalières par l’assurance maladie, le versement de l’allocation chômage par Pôle emploi est suspendu. Ce qui reporte d’autant la durée de vos droits à allocation.

Pôle Emploi va geler le versement de vos allocations et la CPAM va vous verser vos indemnités journalières. Pour calculer le montant de vos indemnités journalières la CPAM se base sur les 12 mois travaillés avant votre inscription à Pôle Emploi. Lorsque votre arrêt de travail se termine, vous vous réinscrivez à Pôle Emploi et vous retrouvez à votre compteur les jours d’indemnisation qui vous restaient avant votre arrêt de travail.

À savoir :

Si vous bénéficie de la portabilité d’une prévoyance au moment de votre arrêt prévenez l’assureur au plus tôt afin de bénéficier d’un éventuel complément de salaire.

 

Pour rouvrir des droits au-delà des 3 ans d’Indemnités journalières ALD, il vous faut reconstituer vos droits ou bénéficier d’une dérogation :

– En cas de reprise de travail, une nouvelle période d’indemnisation de trois ans date à date s’ouvre à nouveau dès l’instant où la reprise de travail a été d’au moins un an. Le simple fait que les indemnités journalières maladie n’aient pas été versées pendant une année ne suffit pas, à lui seul, à ouvrir une nouvelle période de trois ans. Pour l’application de ces dispositions, il est nécessaire que la reprise du travail soit effective.

En revanche, la vérification de l’effectivité de la reprise du travail ne fait pas obstacle à ce que, pendant cette période d’une année, l’assuré connaisse des périodes involontaires d’interruption de travail liées à une affection autre que l’ALD au titre de laquelle des IJ avaient été précédemment versées, à la maternité, à la paternité ou au risque d’accident du travail ou maladie professionnelle (AT-MP).

À savoir :

Une dérogation est possible pour les assurés ayant bénéficié de moins de 360 jours d’IJ sur la période d’indemnisation de trois ans et ne justifiant pas d’une année de reprise du travail.

Si, à l’issue de la période d’indemnisation de trois ans, l’assuré ne justifie pas d’un an de reprise d’activité, le bénéfice des IJ pourra être reconnu dans les conditions suivantes :

  • Le nombre des IJ perçues au cours de la période d’indemnisation de trois ans de date à date devra être inférieur à 360, toutes affections confondues (IJ versées au titre de l’ALD ayant ouvert la période d’indemnisation de trois ans et IJ hors ALD) ;
  • Postérieurement à la période d’indemnisation de trois ans de date à date et dans la limite au plus d’un an suivant la fin de cette période, le différentiel entre 360 IJ et le nombre d’IJ effectivement perçues pourra être versé à l’assuré sous réserve que dans le décompte de ce reliquat, toutes les IJ soient comptabilisées (IJ ALD et IJ hors ALD).

À savoir :

Cette dérogation ainsi accordée ne fait pas échec au fait que pour ouvrir une nouvelle période d’indemnisation de trois ans date à date au titre d’une même ALD, l’assuré doit travailler pendant une année complète.

 

L’A.L.D. non exonérante

Elle exige un arrêt de travail ou des soins, sur une durée supérieure à 6 mois. Les soins vous sont remboursés aux taux habituels. Cette forme d’ALD ouvre « seulement » droit à l’indemnisation prolongée des arrêts de travail pour maladie (c’est-à-dire 3 ans de date à date, au lieu de 360 jours glissants sur une période de 3 ans), et non à la prise en charge à 100%.

À savoir, ne peuvent être pris en charge :

  • Les dépassements d’honoraires ;
  • La participation de 1 €, déduite des remboursements depuis le 1er janvier 2005 ;
  • Les franchises instaurées depuis le 1er janvier 2008 sur le transport sanitaire (2€), les soins paramédicaux (0,50 € par acte) et les médicaments (0,50 € par boîte ou unité de conditionnement) ;
  • Le forfait journalier hospitalier ;
  • Les actes et prestations non remboursés ;
  • Les pénalités en cas de soins hors parcours de soins
  • La différence entre le prix pratiqué par le fournisseur de matériel médical et le tarif remboursé par l’Assurance Maladie.